Exame Físico

Para a realização de um exame físico, é necessário um ambiente calmo e com boa iluminação. A realização de aferições de sinais vitais e um exame físico completo proporcionaram uma avaliação de qualidade garantindo assim resultados fidedignos.
                                                           

Instrumental Básico: Estetoscópio, esfigmomanômetro, fita métrica, termômetro, balança antropométrica, espádula, agulhas ou monofilamentos, bolas de algodão, almotolia com álcool a 70%, garrote, lanterna, martelo de reflexos, etc.

MÉTODOS PROPEDÊUTICOS

Inspeção

É necessário que na hora da inspeção o ambiente seja propício para uma investigação através do olhar sobre sinais de alteração homeostática corpórea. Portanto inspeção trata-se de um ato de observar e inspecionar, é um método que utiliza o sentido da visão na avaliação do aspecto, cor, formato, tamanho e movimento.

Como tipos de inspeção temos a estática e a dinâmica.

Inspeção estática: Aquela realizada sem que haja presença de movimentos. Ex:

Tórax em quilha de navio

Inspeção dinâmica: Aquela realizada com a presença de um certo movimento, modificando sua localização anatômica. Ex:

                                                                 

                                       

Palpação

É a utilização do sentido do tato com o objetivo de explorar a superfície do corpo e órgãos internos. Avalia-se dessa maneira o tamanho, a textura, a forma, consistência, elasticidade, temperatura, posição e característica de cada órgão, resistência muscular, presença de massas e entre outros.Tipos: Superficial e profunda.

Palpação superficial:compressão minima de 2cm, tornando-se mais evidente a sensibilidade cutânea e alteração no tônus muscular.

                                                 Palpação profunda: possui um grande valor no reconhecimento das                                         
                                                 vísceras, estabelece características patológicas das mesmas.

                                                                 

Percussão:

Trata-se do golpeamento leve de uma área a ser pesquisada. Esse método é composto de algumas maneiras como: Percussão digito-digital, punho percussão, percussão com a borda de mão, percussão por piparote ou percussão direta. Todos desses métodos são com o objetivo de delimitar órgãos, detectar coleções de líquidos ou ar e perceber formações fibróticas teciduais. Podemos perceber os sons: Maciço, sub-maciço e timpânico.

Percussão digito-digital: Utiliza-se para essa técnica com os dedos plexímetros(Dedos golpeados) e um dedo plexor (Dedo que golpeia), golpeando dessa meneira algum local no corpo, esse respondendo através de sons.

Percussão direta: goleia-se diretamente com a ponta dos dedos a região alvo, devendo deixar os dedos fletidos semelhante a um martelo, os movimentos são realizados pela articulação do punho, o golpe é seco e rápido.




Punho percussão: Mantendo-se a mão fechada, golpeia-se com a borda cubital a região em estudo e averígua-se a presença de uma sensação dolorosa.




                                                             Percussão com a borda de mão: Dedos estendido s e unidos, 
                                                              então golpeia-se com a borda ulnar.
                                                               



Percussão por piparote: Executa-se piparote em hemi abdome, e com a mão espalmada observa-se a o movimento de ondas liquidas dentro da cavidade abdominal, constatando assim a presença de ascite.
                                                                           

Ausculta
Refere-se na aplicação do sentido da audição para ouvir os sons ou ruídos produzidos pelos órgãos.
Classificação: Ausculta direta e Ausculta indireta.
Sons: Bulhas cardíacas, murmúrios vesiculares, ruídos hidroaéreos e ruídos adventícios.

Cateterismo Vesical

            CATETERISMO VESICAL

            Quando o processo de micção não torna-se possível, existe uma necessidade de drenagem da mesma através de cateteres, que podem ser introduzidos diretamente na bexiga urinária, ureter ou na pelve renal. O cateterismo vesical nada mais é do que uma introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via suprapúbica, com o objetivo de remoção da urina.

Esse tipo de cateterismo é muito utilizado a nível hospitalar, em uma gama de procedimentos, incluindo: Obtenção de urina asséptica para exames; esvaziamento da bexiga em pacientes com retenção urinária; preparação cirúrgica e pós-cirurgia; em pacientes com bexiganeurogência.

O cateterismo vesical pode ser denominado de duas maneira, que são de acordo com sua função e tempo de permanência:

·  Alívio: quando existe uma retirada da sonda após o procedimento;

·  Demora: quando há necessidade de estender por no Maximo 15 dias a permanência da do cateter.

     Obs: Em casos de cateterismo vesical de demora, a bexiga não se enche nem se contrai para seu esvaziamento, perdendo com o tempo um pouco de sua tonicidade e levando a incapacidade de contração do músculo esfíncter uretral interno.

       INDICAÇÕES

• As principais indicações são:
•  Diagnóstico de estenose;
• Em pacientes com retenção urinária;
•  Em pós-operatório;
•  Administração de fármacos intravesicais;
• Em pacientes com incontinência urinária com obstruções (Ex: paciente com hipertrofia de próstata);
• Insuficiência renal crônica obstrutiva;
• Mielomeningocele;
• Traumatismo raquimedular; 

   

                  CONTRAINDICAÇÕES

Existem algumas situações que evita-se o cateterismo uretral pelo risco de complicações, são elas:

·         Traumatismo de períneo, com ou sem fraturas de ossos pélvicos;

·         Dificuldade de passagem da sonda;

·         Processos infecciosos na região;

·         Falta de cateteres urinários apropriados;

·         História de cirurgia na uretra.

Obs: Nessas situações opta-se pela sondagem suprapúbica.

TIPOS DE CATETERES VESICAIS

As sondas variam de modelos e materiais de acordo com o tipo de sondagem escolhida, sendo que as mais utilizadas são as sondas de Foley e uretrais. As sondas de Foley são utilizadas para SVD. As sondas de duas vias possuem uma via para drenagem de diurese e outra para inflar o balonete. Nas sondas de três vias, a via restante é utilizada para irrigação da bexiga. As sondas de Foley são feitas de látex siliconizado, são descartáveis, variam de tamanho e capacidade, tendo como características serem de duas ou três vias.

Com relação ao tamanho da sonda a ser utilizada, deve-se considerar a idade do paciente. Os diâmetros existentes em um cateter urinário são 14Fr, 16Fr, 18Fr, 20Fr, 22Fr.

As sondas calibrosas são utilizadas em pós-operatório de cirurgias urológicas, em casos de irrigação da bexiga, evitando dessa maneira coágulos indesejáveis.

COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DE CATETERES URINÁRIOS

Agudas: Infecções urinárias sintomáticas associadas a curta permanência do cateter, podendo incluir quadros de hipertermia, pielonefrite aguda podendo o paciente evoluir para sepse e morte.

Crônicas: urinárias sintomáticas associadas a longa permanência do cateter, incluindo obstrução do cateter, cálculos urinários, infecções periurinárias localizadas, inflamações renais crônicas e após muitos anos, câncer de bexiga.

RISCO DE INFECÇÃO

            A introdução de um cateter de permanência facilita o aporte de bactérias, levando a           infecção do trato urinário.

           TÉCNICA

           A cateterização pode ser realizada tanto na mulher como no homem, respeitando caracteristicas próprias de cada ser. A seguir é demonstrada a técnica a partir de recursos áudio visuais.

            MATERIAL NECESSÁRIO- gaze estéril; seringa de 20 ml ou 10 ml; agulha de 40x20; ampola de AD 10 ml / SF
- xylocaína ; coletor de urina estéril (sistema fechado); micropore; comadre; sonda Foley; homem: uma seringa a mais (xylocaína / água).

           PROCEDIMENTO- colocar o paciente em posição (mulher: ginecológica; homem: pernas estendidas);
- biombo e foco de luz s/n;
- lavar as mãos;
- abrir o pacote de sondagem (cateterismo vesical) sobre o leito, no sentido diagonal, colocando uma das pontas sob a região glútea (se paciente abitado, abrir em mesa auxiliar);
- colocar PVPI na cuba redonda, que contém as bolas de algodão;
- abrir a sonda e o resto do material sobre o campo (gaze, agulha, seringa);
- Mulher: colocar xylocaína na gaze
- pedir para um colega abrir a ampola de água;
- calçar as luvas;
- testar o Cuff da sonda (fazer o balão inflar);
- aspirar 10 ml de água destilada sem tocar na ampola;
- lubrificar 5 cm da sonda;
- homem: preparar seringa com 10 ml de  xylocaína ;
- conectar a sonda ao coletor;
- fazer a anti-sepsia:
v mulher: duas bolas de algodão entre a vulva e os grandes lábios, duas bolas de algodão entre os pequenos lábios, uma bola de algodão no meato urinário;
v homem: afastar o prepúcio e expor a glande, fazer  anti-sepsia  em movimentos circular ou, do meato em direção a  glande , elevar o pênis perpendicularmente ao corpo do paciente, injetar 10 ml de  xylocaína  no meato;


            RETIRADA DE SONDA

Material:
- saco de lixo; luva de procedimento; seringa.

Procedimento:
- verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina);
- calçar luvas de procedimento;
- aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado);
- retirar a sonda;
- desprezar no lixo.




Fonte: FALCÃO, L.F.R; COSTA, L,H,D; AMARAL, J,L,G. Emergencias fundamentos e práticas. São Paulo: Martinari. 2010

Toracocentese

            CONCEITO

Descrita pela primeira vez em 1852, por Bowditch, como um procedimento invasivo que permite retirar acúmulos de líquido ou ar entre a pleura visceral e pleura parietal chamado de espaço pleural. Trata-se de um procedimento seguro quando realizado por profissional competente, de grande valor diagnóstico e terapêutico.

INDICAÇÕES
Geralmente esse procedimento é indicado para inicialmente obter material para determinar a natureza de um derrame pleural, e ao mesmo tempo permitir a localização exata de uma possível drenagem. A toracocentese com finalidade diagnóstica é indicada para confirmar a presença de coleções pleurais e obter amostra de liquido pleural paras avaliação laboratorial. A quantidade de material necessário para análise é de aproximadamente 30 a 50 ml.

         Quando realizada com objetivo terapêutico, tem como indicações, o esvaziamento da cavidade pleural ou infusão de substâncias nessa cavidade para tratar infecções, realizar exames contrastados e provocar a sínfise pleural.

           LOCAL DA PUNÇÃO

             O local configura-se entre o 7º e 9º espaços intercostais, inferiormente ao ângulo inferior da escapula do hemitorax acometido.

             TÉCNICA

              Após demarcado o local da punção e o posicionamento correto do paciente, a pele é rigorosamente limpa com solução antisséptica e posicionado um campo estéril. É administrada anestesia local com lidocaína. Posicionar a agulha em direção a borda superior da costela inferior, evitando dessa maneira acidentes com o feixe vasculonervoso. Localizado o espaço pleural é identificado a presença de líquido, deve-se retirar a agulha e introduzir o jelco. Após introduzido o jelco, o mandril deve ser removido e mantido no espaço pleural somente o cateter de plástico, por fim deve-se conectar uma seringa de 20ml de material para análise. É prudente não remover mais de 1.500ml de liquido por procedimento, pelo aumento da probabilidade de complicações.

           

Após o procedimento realizar radiografia simples de tórax para controle e documentar as condições pos-toracocentese.

            COLETA DE LIQUIDO PLEURAL

A seringa utilizada para tal procedimento deve ser heparinizada. Para uma seringa de 20ml  utiliza-se um volume de 0,5ml, para evitar coagulação do liquido pleural. A amostra deve ser encaminhada imediatamente ao laboratório. Quando não for possível, sugere-se manter a amostra refrigerada (4 a 8ºC) ate o envio ao laboratório.

            COMPLICAÇÕES

A complicação mais freqüente é o pneumotórax. Estudos prospectivos demonstram uma incidência entre 3% a 19% de pneumotórax pós-toracocentese. A tosse também configura-se como outra complicação, ocorrendo no final da toracocentese, pela distensão subta dos espaços aéreos. A ocorrência dessa complicação pode ser reduzida evitando a retirada de mais de 1.500ml de conteúdo intra-pleurático.

Quando drenados grandes volumes  ( acima de 1.500ml), há chance de ocorrer edema pulmonar unilateral, pela reexpansão pulmonar e desenvolvimento de uma pressão mais negativa.

Fonte: FALCÃO, L.F.R; COSTA, L,H,D; AMARAL, J,L,G. Emergencias fundamentos e práticas. São Paulo: Martinari. 2010

Gasometria Arterial

PUNÇÃO PARA GASOMETRIA ARTERIAL

A gasometria arterial consiste em um exame de grande importância clínica, além de ser amplamente disponível e de baixo custo, fornece informações que auxiliam o diagnóstico e tratamento de varias patologias.

INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES

O desequilíbrio ácido básico pode ser dividido em acidose e alcalose, tanto de origem respiratória como metabólica. As principais condições que alteram o PH sanguíneo são decorrentes de condições de insuficiência respiratória, hiperventilação, Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), Pneumonia grave, asma grave e outras.

Os distúrbios metabólicos também podem ser avaliados por esse exame, algumas condições podem causar tais distúrbios como: Cetoacidose diabética, insuficiência renal crônica, choque, pancreatite e etc.

Em geral as complicações, são pouco freqüentes quando a técnica de coleta é obedecida, as principais são:

·         Dor no local da punção;

·         Sangramento e formação de hematoma;

·         Lesão de nervos;

· Outras complicações como: trombose arterial, espasmos arteriais, embolização, pseudoaneurisma.

REVISÃO ANATOMICA

           A artéria braquial é a comunicação da artéria axilar. O pulso desta pode ser avaliado com o braço em extensão, palpando-s e medialmente o tendão do bíceps na fossa antecubital. A artéria radial aparenta ser uma comunicação da artéria braquial devido a direção que assume. Corre na borda lateral do antebraço até a região do carpo. Nesse ponto origina-se os ramos radiais para formação do arco palmar profundo e arcopalmar superficial.

A artéria ulnar possui maior calibre do que a radial, no entanto seu pulso é menos perceptível. A formação dos arcos palmares ocorre  pela anastomose dos ramos das artérias radial e ulnar. Os arcos permitem a oferta de O₂ e nutrientes aos tecidos da mão, mesmo que uma esteja ocluída.

MEDIDAS GERAIS

A realização de quaisquer exames seja laboratorial ou não, deve respeitar as indicações e as contraindicações para sua realização.

Após avaliação da necessidade do exame e o esclarecimento ao paciente, devem-se seguir etapas abaixo para realização de uma punção arterial:

·                    Escolher uma artéria para punção de acordo com as condições do paciente;

·                    Garantir posicionamento confortável para o profissional e para o paciente;

·                    O profissional deve manter as técnicas assépticas (Luvas, máscaras, etc);

·                    Limpar o local da punção com anticéptico (Álcool ou PVPi);

·                    Injetar 0,5 em região intradérmica de anestésico local (Lidocaína);

·                    Acoplar a agulha á seringa e aspirar heparina para seu interior, de modo que todas as suas paredes fiquem em contato com a medicação;

·                    Desprezar o excesso de heparina, deixando aproximadamente  0,2_ml no interior da seringa.

·                    Coletar três a cinco mililitros de sangue  e aplicar compressão local da punção;

·                    Após análise, descartar todo material em recipiente adequado.

TÉCNICAS DE PUNÇÃO

Artéria radial

      A artéria radial é escolhida por ser uma artéria relativamente superficial em sua posição distal, não apresenta outros vasos importantes próximos e ser de fácil acesso, permitindo conforto ao paciente e ao profissional para a realização do procedimento.

         No entanto, por ser um dos vasos de irrigação da mão, deve ser avaliada a capacidade de suprimento sanguíneo pela artéria ulnar. Para tal pode-se avaliar a circulação colateral por exames complementares como a Ultrassonografia Doppler ou arteriografia da mão. Entretanto, durante o exame físico essa circulação pode ser avaliada pelo teste de Allen.

CUIDADOS COM A AMOSTRA

Após a coleta do sangue arterial, ainda há atividade metabólica nas células sanguíneas na atmosfera, acarretando no aumento da pressão parcial de gás carbônico. Além disso, pode ocorrer à difusão de oxigênio através das paredes da seringa. Tal fato acarreta na queda da pressão parcial de oxigênio.

A escolha da seringa pode influenciar na analise final da gasometria. Estudos mostram que os gases tendem a ser menos difusíveis com o uso da seringa de vidro. Tais seringas também apresentam vantagens sobre as de plástico, pela maior facilidade para a coleta da amostra devido ao enchimento espontâneo do seu lúmen após a punção, enquanto seringas de plástico tendem a necessitar de sucção para seu enchimento.

Na tentativa de diminuir o metabolismo das células sanguíneas, o uso de um recipiente com gelo para guardar as amostras antes de serem levadas para análise é uma medida a ser adotada. Entretanto se a amostra for levada imediatamente para a análise, tal ação pode ser dispensada.

Deve-se evitar a formação de bolhas de ar no interior da seringa , quando presentes, deve-se retira-las colocando o recipiente em posição vertical.

Fonte: FALCÃO, L.F.R; COSTA, L,H,D; AMARAL, J,L,G. Emergencias fundamentos e práticas. São Paulo: Martinari. 2010.